Неподтвержденность информации о «хороших» инсулинах. Часть 1

Неподтвержденность информации о «хороших» инсулинах. Часть 1

23.11.2018 10:01:24

В феврале 2006 г. Немецкий институт по улучшению качества и эффективности медицинского обслуживания (IQWiG), независимая организация, облеченная полномочиями оценивать данные о медицинском воздействии, опубликовал заключительный отчет об использовании аналогов инсулина кратковременного действия при лечении сахарного диабета 2 типа. В отчете не было указано каких-либо преимуществ аналогов, по сравнению с (обычным) человеческим растворимым инсулином.

При условии, что стоимость аналогов инсулина выше, чем стоимость растворимого инсулина, в отчете сообщается, что отсутствуют фактические данные в поддержку использования аналогов инсулина при лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В последующем отчете сообщается, что преимущества аналогов инсулина кратковременного действия при лечении сахарного диабета 1 типа были в лучшем случае минимальными, и сейчас готовится к публикации отчет по использованию аналогов инсулина долговременного действия: многие считают, что он будет почти таким же негативным.

Хотя некоторые возражали против способа поведение анализа, по причинам, которые будут указаны позже, выводы, сделанные в первоначальном отчете, не стали неожиданостью. Дискуссию вызвало не это сообщение, а последовавший за ним результат: потребители медицинских услуг решили, что они больше не собираются выплачивать стоимость аналогов инсулина кратковременного действия, которые прописываются пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа. Ответ некоторых представителей индустрии, ассоциаций пациентов и врачей-клиницистов был предсказуемо яростным.

С точки зрения индустрии, немецкий фармацевтический рынок ежегодно приносит 37.8 миллиардов Евро, это третий по важности рынок, после рынков Японии и США, а в сфере продаж инсулина на немецком рынке доля аналогов инсулина значительно превышает долю на рынках в других странах мира. Пациенты оказались лично задеты, т.к. многие из них связывают свою безопасность и хорошее самочувствие с формулой инсулина, которая им подходит, и ощущают угрозу здоровью в случае снятия аналогов инсулина с производства. Некоторые врачи также выразили недовольство, а врачи-клиницисты открыто выразили недовольство вызовом, брошенным их независимости и решениям. Добавьте к этой горючей смеси тот факт, что некоторые (но никоим образом не все) ассоциации пациентов и врачи-клиницисты получают хорошую прибыль от индустрии, и вы получите причину их беспокойства.

Гнев в основном был направлен на IQWiG, и вокруг проблемы развернулись бурные дебаты, иногда сопровождавшиеся безобразными выходками. Имя Питера Савицкого, председателя IQWiG, обливали грязью в средствах массовой информации. Обращение к правительству с протестом против снятия аналогов инсулина с производства было подписано 180,000 пациентами, а в средствах массовой информации регулярно выступали 'независимые' комментаторы с целью опорочить и подвергнуть сомнению отчет IQWiG. Итог оказался показательным. Производители инсулина отрицали эти данные, представленные IQWiG, но не опровергалии их. Вместо этого они просто предпочли уменьшить цену на аналоги человеческого инсулина кратковременного действия, и беспокойство поставщиков медицинских услуг улетучилось. История закончилась? Не совсем.

Краткая история инсулина

Качество первого препарата инсулина, полученного благодаря большим усилиям, было низким. Первая в истории инъекция инсулина – «вязкая коричневая жидкость», которую Бантинг ввел Леонарду Томпсону 11 января 1922 г., не имела видимого клинического результата. После этого благодаря выдающимся способностям Коллипа, Томпсону был введен очищенный экстракт, который спас ему жизнь. В дальнейшем опыт и ресурсы Элая Лилли позволили превратить этот препарат в эффективный способ лечения, который мог быть предложено тысячам людей.

Кристаллизация, проведенная Абелем в 1926 г., позволила повысить чистоту инсулина. Однако это привело к тому, что инсулин стал всасываться быстрее и, соответственно, быстрее выводиться из организма. Сомоджи продемонстрировал, что устойчивого контроля можно достичь посредством введения четырех инъекций ежедневно: по одной инъекции перед каждым приемом пищи и одну инъекция в 03:00. Стало очевидно, что необходим инсулин длительного действия, использовались разнообразные добавки, прежде чем Хагедорну пришла идея добавить протамин – щелочной белок, позволяющий сделать инсулин менее растворимым при нейтральном значении pH. До недавнего времени протамин получали из молок рыб. Протамин оказался прекрасной добавкой, замедляющей резорбцию инсулина из подкожной клетчатки. Еще через десять лет химики компании Нордиск получили стабильный нейтральный раствор инсулина, смешав растворимый инсулин с протамином в изофанных (равновесных) концентрациях. Этот раствор получил название – нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) или изофан-инсулин.

Тем временем химики компании Ново установили, что при добавлении цинка в нейтральный раствор инсулина образуются кристаллы различного размера, которые очень медленно растворяются после введения. Полученная суспензия получила название – инсулин-цинк или инсулин Ленте (Lente). В дальнейшем была проделана большая работа по подбору наилучшей комбинации маленьких и крупных кристаллов, с целью изготовления инсулина для однократного ежедневного применения. При использовании только крупных кристаллов был получен инсулин ультраленте (Ultralente), первый инсулин длительного действия, который обеспечивал равномерное действие препарата, без пиков активности.

После этого существенных открытий не было. Несмотря на бесконечные дискуссии, лучших способов замедления действия инсулина, чем протамин и цинк, обнаружено не было, до тех пор, пока через 50 лет в лекарственную терапию сахарного диабета не вошел генетически модифицированный инсулин.

Кажется, что существует основополагающее правило медицинского прогресса – каждое новое решение порождает новые проблемы. Как сказал в старости Морис Шевалье, лечение инсулином всегда было предпочтительнее любого альтернативного, однако первые препараты инсулина часто вызывали сильные аллергические реакции в местах инъекций, на которых иногда образовывались значительные припухлости, размером в половину апельсина. Инсулин длительного действия позволил контролировать диабет посредством одной или двух инъекций ежедневно, но за счет непрогнозируемого гликемического контроля и приступов длительной гипогликемии. Некоторые пациенты попадали в сумеречное состояние, часами пребывая в состоянии, когда их уровень глюкозы был снижен по сравнению с нормой; другие пациенты могли неожиданно впадать в коматозное состояние, съезжали с дороги на автомобилях, впадали в ярость или ощущали конвульсии во время сна.

Авторы: Ф. Холлеман, E. A. M. Гейл
facebook