Неподтвержденность информации о «хороших» инсулинах. Часть 4
23.11.2018 10:09:09
Ложно направленный энтузиазм?
Хотя в отношении аналогов инсулина, в особенности гларгина, проявляется энтузиазм, существующие рекомендации по контролю диабета гораздо сдержаннее. В руководствах по контролю сахарного диабета 2 типа Американской Ассоциации по Диабету (ADA) / Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD) , и в руководстве по контролю сахарного диабета 1 типа Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) аналоги инсулина считаются лишь вариантом лечения. Кроме того, NICE предложила рекомендации по использованию инсулина гларгина. В этих рекомендациях нет никаких фактических данных об улучшении гликемического контроля; присутствуют лишь сведения об уменьшении гипогликемии (в ночное время). Из данного руководства можно сделать вывод, что аналоги инсулина должны применяться только для лечения определенных пациентов.
Однако ситуация в корне другая. Доля аналогов инсулина кратковременного действия и их смесей на рынке уже составляет более 40%, ранее занимаемых обычным инсулином, а инсулин гларгин имеет колоссальный успех, одобрен пациентами и врачами-клиницистами, несмотря на несколько сомнительные преимущества. Как же объяснить это несоответствие между коммерческим успехом и объективными данными? Ответить не сложно. Отдельные пациенты часто сообщают о громадных преимуществах перехода на новый инсулин, но подобные заявления не имеют никакого значения, если перевод сопровождается восторженной пропагандой, повышением мотивации и внимания к другим аспектам обслуживания больных. Стоит ли полностью доверять аналогам? И сохранятся ли их преимущества более 6 месяцев? Мы не знаем. Существует единственный, полностью объективный способ, который позволит оценить реальные преимущества аналогов и предпочтения пациентов, это клиническое исследование двойным слепым методом.
Мы считаем, что несколько правильно проведенных слепых сравнений прояснили бы многие вопросы, которые обсуждаются в этой редакционной статье. В условиях их отсутствия мы можем предположить, что подобные сравнения могли бы, как и открытые исследования, продемонстрировать отсутствие улучшения гликемического контроля, а лишь некоторое уменьшение гипогликемии. Так как у нас нет объективных данных для того, чтобы вынести решение, мы можем лишь строить догадки по поводу влияния аналогов на важный для пациентов результат лечения и возможность почувствовать разницу между препаратами инсулина.
Объединение фактических данных
Научно-обоснованный подход в медицине имеет ряд ограничений. В систематических обзорах Кочрейна применяются настолько строгие процедуры отбора, что количество рассматриваемых публикаций составляет менее 5% от общего количества. Остальные исследования исключаются по причине отсутствия методологических данных в опубликованных отчетах. Это само по себе является необъективностью, так как в большинстве клинических исследований практикуется умышленное сокрытие фактов и закрытые способы проведения, несмотря на то, что только меньшая часть отчетов представляет полные сведения.
С другой стороны, действительно существуют серьезные недостатки в отчетах о ходе многих клинических исследований, даже тех, которые финансировались коммерческими организациями и обычно составляются более профессионально. Основная проблема состоит в том, что подобные исследования могут оказаться не в состоянии ответить на вопросы клинической значимости, потому что они были составлены в соответствии с нормативными рекомендациям по введению новых методов лечения – рекомендациями, которые представляют оптимальное сочетание между полной оценкой и быстрым доступом к потенциально ценным новым методам лечения. Так как существует дополнительная задержка перед публикацией данных вследствие процесса регулятивного производства (а некоторые исследования не публикуются вообще), врачи-клиницисты имеют недостаточно данных о том, какими исследованиями руководствоваться при выходе на рынок новых лекарственных препаратов. Данный недостаток информации совпадает с периодом, в который сбыт нового препарата наиболее интенсивен и в который устанавливается спрос потребителей.
Насколько важны систематические обзоры отчетов о клинических исследованиях, выполняемые Кочрейном и другими, когда речь идет об аналогах инсулина? Высказываются вопросы, вызывающие озабоченность. Один из аргументов состоит в том, что клинические исследования могли быть необъективными, так как принимавшие в них участие клиницисты были экспертами в области использования старых препаратов инсулина. Это неубедительный довод, так как в большинстве протоколов исследований предусмотрены жесткие инструкции, и исследования 'treat-to-target' («Лечение до цели») практически исключают личное отсутствие опыта. Второй вопрос связан с интерпретированием: данные об уровнях HbAlc и гипогликемии анализируются и представляются по отдельности, тогда как их обратная зависимость требует проведения составного анализа. Однако это ограничение обусловлено способом представления первичных исследований.
Другая возможность состоит в том, что важные преимущества могли быть нераспознаны в определенных подгруппах или проявлялись только при использовании инсулина в полной мере. В конечном итоге, комбинированное использование аналогов инсулина кратковременного и длительного действия способно максимально увеличивать их преимущества; два открытых исследования, в которых сравнивались
сочетания аналогов инсулина кратковременного и длительного действия с обычным инсулином и НПХ, подтвердили сокращение уровней HbAlc на 0.22 (95% CI -0.34 до -0.10)% и 0.5 (95% CI -0.7 до -0.3)% с уменьшением гипогликемии в ночное время (55% и 44% соответственно).
В общих словах, научно-обоснованный подход в медицине должен выполнять функцию руководства, а не смирительной рубашки. Да, он имеет свои ограничения. Да, он не свободен от риска необъективности со стороны сторонников редукционизма. Но, если альтернативой является подход, основанный на восхвалении, а те, кто одобрительно высказываются о рассматриваемых лекарственных препаратах, обычно хорошо вознаграждаются за это, какой из подходов следует предпочесть?
Разумный взгляд на фактические данные
Когда здравомыслящие люди расходятся во взглядах, обычно причиной является то, что они говорят о разных вещах. Скептики основывают свои доводы на исследованиях пациентов, которых лечили менее интенсивно, но которые получают одинаковое медицинское обслуживание. В отличие от них, приверженцы аналогов инсулина склонны к применению более интенсивных схем лечения и легко путают средство с лозунгом, который состоит в том, что хорошо мотивированные пациенты, получающие хорошее медицинское обслуживание, чувствуют себя хорошо, не обращая внимания на то, что находится в шприце для инсулина. Даже самые ярые приверженцы аналогов инсулина должны согласиться с тем, что при плохом контроле диабета, перевод пациентов с одного инсулина на другой, при отсутствии какого-либо другого вмешательства, не дает никаких преимуществ; и систематические обзоры фактических данных позволяют сделать такой же вывод.
В отношении аналогов кратковременного действия, важно отметить, что базальный уровень глюкозы и уровень глюкозы на протяжении ночи являются главными определяющими факторами уровней HbAlc у пациентов с плохим контролем глюкозы. Так как аналоги кратковременного действия оказывают влияние на постпрандиальную глюкозу, их благоприятное воздействие проявляется только после отрегулирования базального уровня глюкозы. Поэтому наибольшее воздействие на уровни HbAlc (0.13%) заметно у пациентов, которые проходят инсулинотерапию с использованием дозаторов инсулина. Таким образом, некоторые минимальные преимущества аналогов кратковременного действия, вероятно, могут извлечь пациенты, которые эффективно (а не на словах) осуществляют интенсивный контроль глюкозы, а также пациенты, страдающие гипокликемией в ночное время. При других обстоятельствах эти преимущества аналогов просто затеряются в резких колебаниях уровня глюкозы в процессе ежедневного контроля.
В той же мере (хотя это и не бесспорно), данные по поводу аналогов длительного действия показывают, что можно добиться лучшего контроля глюкозы натощак, с меньшим риском гипогликемии в ночное время, у пациентов, которые проводят тщательное титрования дозы. При отсутствии подобного титрования дозы, они не приносят никаких преимуществ, либо эти преимущества минимальны. Другими словами, едва ли целесообразно
прописывать аналоги инсулина пациентам при менее интенсивном контроле диабета или пациентам с малым риском гипогликемии в ночное время, которая отсутствует у огромного большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, и у значительного процента пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа.
Предпочтения пациентов нужно уважать, но кроме того мы должны учитывать силу внушения. Некоторые врачи-клиницисты могут считать, что достаточно того, что пациенты пользуются преимуществами аналогов, не спрашивая, что, как и почему, но подобные преимущества невозможно оценить при отсутствии слепых сравнений. В настоящее время, единственный вывод, который можно сделать – это то, что метод назначения лечения основан на субъективных предпочтениях, а не на объективных данных, и что исследования, которые должны были продемонстрировать разницу между препаратами инсулина, не проводились.
Авторы: Ф. Холлеман, E. A. M. Гейл
Хотя в отношении аналогов инсулина, в особенности гларгина, проявляется энтузиазм, существующие рекомендации по контролю диабета гораздо сдержаннее. В руководствах по контролю сахарного диабета 2 типа Американской Ассоциации по Диабету (ADA) / Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD) , и в руководстве по контролю сахарного диабета 1 типа Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) аналоги инсулина считаются лишь вариантом лечения. Кроме того, NICE предложила рекомендации по использованию инсулина гларгина. В этих рекомендациях нет никаких фактических данных об улучшении гликемического контроля; присутствуют лишь сведения об уменьшении гипогликемии (в ночное время). Из данного руководства можно сделать вывод, что аналоги инсулина должны применяться только для лечения определенных пациентов.
Однако ситуация в корне другая. Доля аналогов инсулина кратковременного действия и их смесей на рынке уже составляет более 40%, ранее занимаемых обычным инсулином, а инсулин гларгин имеет колоссальный успех, одобрен пациентами и врачами-клиницистами, несмотря на несколько сомнительные преимущества. Как же объяснить это несоответствие между коммерческим успехом и объективными данными? Ответить не сложно. Отдельные пациенты часто сообщают о громадных преимуществах перехода на новый инсулин, но подобные заявления не имеют никакого значения, если перевод сопровождается восторженной пропагандой, повышением мотивации и внимания к другим аспектам обслуживания больных. Стоит ли полностью доверять аналогам? И сохранятся ли их преимущества более 6 месяцев? Мы не знаем. Существует единственный, полностью объективный способ, который позволит оценить реальные преимущества аналогов и предпочтения пациентов, это клиническое исследование двойным слепым методом.
Мы считаем, что несколько правильно проведенных слепых сравнений прояснили бы многие вопросы, которые обсуждаются в этой редакционной статье. В условиях их отсутствия мы можем предположить, что подобные сравнения могли бы, как и открытые исследования, продемонстрировать отсутствие улучшения гликемического контроля, а лишь некоторое уменьшение гипогликемии. Так как у нас нет объективных данных для того, чтобы вынести решение, мы можем лишь строить догадки по поводу влияния аналогов на важный для пациентов результат лечения и возможность почувствовать разницу между препаратами инсулина.
Объединение фактических данных
Научно-обоснованный подход в медицине имеет ряд ограничений. В систематических обзорах Кочрейна применяются настолько строгие процедуры отбора, что количество рассматриваемых публикаций составляет менее 5% от общего количества. Остальные исследования исключаются по причине отсутствия методологических данных в опубликованных отчетах. Это само по себе является необъективностью, так как в большинстве клинических исследований практикуется умышленное сокрытие фактов и закрытые способы проведения, несмотря на то, что только меньшая часть отчетов представляет полные сведения.
С другой стороны, действительно существуют серьезные недостатки в отчетах о ходе многих клинических исследований, даже тех, которые финансировались коммерческими организациями и обычно составляются более профессионально. Основная проблема состоит в том, что подобные исследования могут оказаться не в состоянии ответить на вопросы клинической значимости, потому что они были составлены в соответствии с нормативными рекомендациям по введению новых методов лечения – рекомендациями, которые представляют оптимальное сочетание между полной оценкой и быстрым доступом к потенциально ценным новым методам лечения. Так как существует дополнительная задержка перед публикацией данных вследствие процесса регулятивного производства (а некоторые исследования не публикуются вообще), врачи-клиницисты имеют недостаточно данных о том, какими исследованиями руководствоваться при выходе на рынок новых лекарственных препаратов. Данный недостаток информации совпадает с периодом, в который сбыт нового препарата наиболее интенсивен и в который устанавливается спрос потребителей.
Насколько важны систематические обзоры отчетов о клинических исследованиях, выполняемые Кочрейном и другими, когда речь идет об аналогах инсулина? Высказываются вопросы, вызывающие озабоченность. Один из аргументов состоит в том, что клинические исследования могли быть необъективными, так как принимавшие в них участие клиницисты были экспертами в области использования старых препаратов инсулина. Это неубедительный довод, так как в большинстве протоколов исследований предусмотрены жесткие инструкции, и исследования 'treat-to-target' («Лечение до цели») практически исключают личное отсутствие опыта. Второй вопрос связан с интерпретированием: данные об уровнях HbAlc и гипогликемии анализируются и представляются по отдельности, тогда как их обратная зависимость требует проведения составного анализа. Однако это ограничение обусловлено способом представления первичных исследований.
Другая возможность состоит в том, что важные преимущества могли быть нераспознаны в определенных подгруппах или проявлялись только при использовании инсулина в полной мере. В конечном итоге, комбинированное использование аналогов инсулина кратковременного и длительного действия способно максимально увеличивать их преимущества; два открытых исследования, в которых сравнивались
сочетания аналогов инсулина кратковременного и длительного действия с обычным инсулином и НПХ, подтвердили сокращение уровней HbAlc на 0.22 (95% CI -0.34 до -0.10)% и 0.5 (95% CI -0.7 до -0.3)% с уменьшением гипогликемии в ночное время (55% и 44% соответственно).
В общих словах, научно-обоснованный подход в медицине должен выполнять функцию руководства, а не смирительной рубашки. Да, он имеет свои ограничения. Да, он не свободен от риска необъективности со стороны сторонников редукционизма. Но, если альтернативой является подход, основанный на восхвалении, а те, кто одобрительно высказываются о рассматриваемых лекарственных препаратах, обычно хорошо вознаграждаются за это, какой из подходов следует предпочесть?
Разумный взгляд на фактические данные
Когда здравомыслящие люди расходятся во взглядах, обычно причиной является то, что они говорят о разных вещах. Скептики основывают свои доводы на исследованиях пациентов, которых лечили менее интенсивно, но которые получают одинаковое медицинское обслуживание. В отличие от них, приверженцы аналогов инсулина склонны к применению более интенсивных схем лечения и легко путают средство с лозунгом, который состоит в том, что хорошо мотивированные пациенты, получающие хорошее медицинское обслуживание, чувствуют себя хорошо, не обращая внимания на то, что находится в шприце для инсулина. Даже самые ярые приверженцы аналогов инсулина должны согласиться с тем, что при плохом контроле диабета, перевод пациентов с одного инсулина на другой, при отсутствии какого-либо другого вмешательства, не дает никаких преимуществ; и систематические обзоры фактических данных позволяют сделать такой же вывод.
В отношении аналогов кратковременного действия, важно отметить, что базальный уровень глюкозы и уровень глюкозы на протяжении ночи являются главными определяющими факторами уровней HbAlc у пациентов с плохим контролем глюкозы. Так как аналоги кратковременного действия оказывают влияние на постпрандиальную глюкозу, их благоприятное воздействие проявляется только после отрегулирования базального уровня глюкозы. Поэтому наибольшее воздействие на уровни HbAlc (0.13%) заметно у пациентов, которые проходят инсулинотерапию с использованием дозаторов инсулина. Таким образом, некоторые минимальные преимущества аналогов кратковременного действия, вероятно, могут извлечь пациенты, которые эффективно (а не на словах) осуществляют интенсивный контроль глюкозы, а также пациенты, страдающие гипокликемией в ночное время. При других обстоятельствах эти преимущества аналогов просто затеряются в резких колебаниях уровня глюкозы в процессе ежедневного контроля.
В той же мере (хотя это и не бесспорно), данные по поводу аналогов длительного действия показывают, что можно добиться лучшего контроля глюкозы натощак, с меньшим риском гипогликемии в ночное время, у пациентов, которые проводят тщательное титрования дозы. При отсутствии подобного титрования дозы, они не приносят никаких преимуществ, либо эти преимущества минимальны. Другими словами, едва ли целесообразно
прописывать аналоги инсулина пациентам при менее интенсивном контроле диабета или пациентам с малым риском гипогликемии в ночное время, которая отсутствует у огромного большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, и у значительного процента пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа.
Предпочтения пациентов нужно уважать, но кроме того мы должны учитывать силу внушения. Некоторые врачи-клиницисты могут считать, что достаточно того, что пациенты пользуются преимуществами аналогов, не спрашивая, что, как и почему, но подобные преимущества невозможно оценить при отсутствии слепых сравнений. В настоящее время, единственный вывод, который можно сделать – это то, что метод назначения лечения основан на субъективных предпочтениях, а не на объективных данных, и что исследования, которые должны были продемонстрировать разницу между препаратами инсулина, не проводились.
Авторы: Ф. Холлеман, E. A. M. Гейл
facebook
