Неподтвержденность информации о «хороших» инсулинах. Часть 5

Неподтвержденность информации о «хороших» инсулинах. Часть 5

23.11.2018 16:12:25

Рынок инсулина

Производство, подбор состава, очистка и биоинженерия инсулина за последние 85 лет позволили повысить качество жизни миллионов людей, страдающих сахарным диабетом. Обеспеченность инсулином – это гарантия нашего будущего. Благодаря химии белка, производители инсулина предоставили почти все, чего просили клиницисты в плане оптимальной замены прандиального и базального инсулина.

Путь был долгим, трудным и усеянным дорогостоящими неудачами. Поэтому производители заслуживают нашей вечной благодарности – не говоря уже о справедливой денежной награде за их труды.
Как сказал Оскар Уайльд, – «В жизни есть только две настоящие трагедии: одна – когда не получаешь того, чего хочешь, а вторая – когда получаешь». От аналогов инсулина мы получили почти все, чего хотели, только для того, чтобы понять, что этого недостаточно: для аналогов разработали модифицированные шприцы-ручки (дозаторы), а инсулин остался всего лишь инсулином.

Пока не удалось преодолеть такие фундаментальные ограничения подкожной терапии инсулином, как доставка инсулина в большой круг кровообращения и неравномерная резорбция инсулина. И в ближайшее время преодолеть их, похоже, не удастся. Диапазон возможных пермутаций молекулы инсулина может быть практически бесконечным, но количество изменений, которые можно сделать без изменения рецепторного связывания, оказывающего нежелательное биологическое действие или влияющего на стабильность, строго ограничено.

Достигли ли мы предела подкожной терапии инсулином?

Производителей инсулина не дискредитирует тот факт, что корпорации существуют для того, чтобы максимально увеличивать сбыт и уровень продаж. Сейчас мы имеем ситуацию, когда три производителя эффективно контролируют расширяющийся мировой рынок инсулина, с оборотами в 8 миллиардов Евро. Подобная рыночная ситуация называется олигополией. Принимая во внимание все препараты, отчёты о прибыли трех компаний подтверждают, что общий объём продаж составляет 45.4 миллиардов Евро за 2006 г. Эти продажи составили чистую прибыль в размере 9.9 миллиардов Евро, или 21.8% (от 16.7 до 24.8%). Человечество заплатило за инсулин US$2 миллиарда в 1995 г., $7.3 миллиардов в 2005 г., и по прогнозам заплатит $11.8 миллиардов в 2010

Каким образом участники этой олигополии будут конкурировать на рынке инсулина?

Не снижением цены на инсулин, как можно было подумать. Каждый производитель будет продавать инсулин по возможно более высокой цене, и с учетом того, что аналоги приносят наибольший доход в расчёте на единицу, каждый сделает все возможное, чтобы продлить их использование. Если источник открытий действительно пересохнет, уровень продаж можно будет увеличить посредством интенсивного маркетинга. Многие боятся, что производители, которые однажды уже навязали переход со свиного инсулина на человеческий, сейчас могут попытаться снять с производства и человеческий инсулин. Рациональное построение маркетинга, стоящее за подобным переходом, очевидно и подкрепляется доводом, что аналоги, по крайней мере, не хуже, а возможно и лучше, чем их человеческие эквиваленты.

Должны ли мы сопротивляться подобному переходу? А главное – можем ли?

Крупные корпорации, включая производителей фармацевтической продукции, являются наднациональными организациями, что ограничивает их подотчётность какому-либо государственному строю. По возможности они будут возводить барьеры для более дешевых товаров. Поскольку это произошло, например, в США, результатом стало то, что 4% населения мира оплачивают 50% счета за лекарственные средства, при этом занимая 29-е место по продолжительности здоровой жизни. Фармацевтические компании являются крупными работодателями, а также производителями, что только увеличивает их рыночную силу.

В настоящее время руководители высшего ранга рефлекторно реагируют на любую национальную инициативу, направленную на снижение стоимости лекарственных препаратов, обращая внимание журналистов на то, что они могут выбрать переход на более благоприятные условия. Не удивительно, что даже страны, обладающие финансовой властью Германии, не решаются бороться с ними.

Когда действуют рыночные силы, наиболее целесообразно реагировать через рынок. Рынком рецептурных лекарственных средств управляют те, кто выписывает рецепты, а регулируют рынок те, кто советует, как это делать. Мы все являемся потребителями медицинского обслуживания: врачи, служащие компании и пациенты; поэтому создание самого выгодного предложения в интересах каждого потребителя. По этой причине нам нужна медицина, основанная на доказательствах. Те, кому не нравятся методы или полученные результаты должны стремиться ее улучшить, а не дискредитировать.

Считается, что клиницисты должны прописывать своим пациентам наилучшие лекарственные средства, не принимая во внимание их стоимость, но это не дает им карт-бланш. Как отреагируют люди, например, в Великобритании, если получат выбор между лечением 150-200 пациентов гларгином вместо НПХ, или приемом на работу штатной медсестры-инструктора по диабету, при одинаковых затратах?

В этом контексте история IQWiG важна не из-за способа интерпретациии фактов, которые, по сути, мало отличались от выводов других консультативных органов, а из-за того, что их голос вызвал реакцию потребителей медицинских услуг. В данном случае производители отреагировали первыми. Если Европа в целом настаивает на необходимости человеческого инсулина, пусть и от производителей родовых производителей лекарственных средств, нам не нужно бояться, что человеческий инсулин будет снят с производства.

Если Европа дружно примет решение, что цены на лекарственные средства должны быть основаны на доказательствах преимуществ, производители будут обязаны предоставить лучшие обоснования или снизить цены. Другими словами, если аналоги инсулина будут стоить столько же, сколько и человеческий инсулин, и мы сможем свободно выбирать между ними, дискуссия по поводу их использования вскоре изживет себя.

Двойственность интереса

E. A. M Гейл подготовил экспертные заключения по результатам клинических исследований, проведенных для Элай Лилли, в отношении подачи на рассмотрение смесей Хумалог (Humalog) и Лизпро (lispro) с целью получения официального разрешения в Европе. Он получил гонорар за выступление на собраниях, финансируемых Элай Лилли, Ново Нордиск и Санофи-Авентис. Ф. Холлеман посвятил свою докторскую диссертацию инсулину лизпро – аналогу инсулина, выпущенному Элай Лилли. В настоящее время он является главным исследователем крупного международного исследования, финансируемого Санофи-Авентис, и обслуживал консультативные комитеты Санофи-Авентис.

Его пребывание в редакционном отделе Диабетологии поддерживается неограниченным образовательным грантом от Ново Нордиск. Ново Нордиск приступили к разработке инсулина детемира (Detemir), аналога инсулина, у которого в позиции В к молекуле инсулина присоединена жирная кислота. Благодаря этому препарат медленно всасывается из-за увеличения аутоагрегации инсулина в подкожно-жировом депо и обладает длительным периодом активности за счет связывания с человеческим альбумином.

Так как Детемир вышел на рынок вторым, возникли большие проблемы в создании на него спроса. Основным клиническим преимуществом Детемира считалась меньшая динамика увеличения массы тела на фоне инсулинотерапии (на 1-1.5 кг) и меньшее число гипогликемических состояний в ночное время), аналогично гларгину. Доклинические исследования показали, что детемир обладает меньшей вариабельностью действия по сравнению с НПХ и гларгином, но это не позволяет говорить о клинически значимых различиях в стабилизации глюкозы в плазме натощак.

Авторы: Ф. Холлеман, E. A. M. Гейл
facebook