Различают два типа гипогликемии: асимптоматическую и симптоматическую, которая имеет три степени - умеренная гипогликемия (имеются соматические предупреждающие симптомы), неожиданная гипогликемия (у больного выражены неврологические проявления без предупреждающих соматических симптомов) и тяжелая гипогликемия (больной недееспособен и требует посторонней помощи).

В свою очередь, различают следующие гипогликемические состояния:

1. Гипогликемия натощак – из-за длительного голодания. Может быть с реактивным компонентом.
2. Гипогликемия после еды (реактивная). Без еды не бывает.
Причинами гипогликемии после еды могут быть:
- алиментарный гиперинсулинизм (после гастрэктомии, гастроеюностомии, пилоропластики или ваготомии пища через ЖКТ проходит быстрее, выделение прандиального инсулина запаздывает);
- наследственное нарушение толерантности к фруктозе (чаще у детей в ответ на прием фруктозы);
- галактоземия (чаще у детей в ответ на прием галактозы);
- чувствительность к лейцину (чаще у детей в ответ на прием лейцина);
- также встречается идиопатическая постпрандиальная гипогликемия.

В свою очередь, идиопатическая алиментарная гипогликемия подразделяется на:

А. Истинную гипогликемию (после еды регулярно возникают адренергические симптомы, содержание глюкозы в плазме низкое, купируется глюкозой) - иногда впоследствии находят инсулому;

Б. Синдром негипогликемии (регулярное появление через 2-5 часов после еды адренергических симптомов, уровень глюкозы в плазме при этом нормальный).

Синдром негипогликемии может значительно беспокоить больных, а иногда даже привести человека к инвалидности. Скорее всего, до такого состояния приводит патологический выброс адреналина в ответ на съеденную пищу. Для диагностики применяют 5-часовой тест толерантности к глюкозе.

Чтобы избежать путаницы с истинными гипогликемиями, вместо терминов "идиопатическая гипогликемия после еды" и "негипогликемия" предложено название "идиопатический постпрандиальный синдром". При этом концентрация глюкозы во время спонтанных приступов обычно повышена вследствие гипергликемического эффекта адреналина, что инициирует появление симптомов.

Основными причинами гипогликемии натощак являются:

А. Состояния, приводящие к недостаточной продукции глюкозы:

1. Гормональная недостаточность (гипопитуитаризм; недостаточность надпочечников; нехватка катехоламинов; недостаток глюкагона);
2. Ферментативные нарушения (глюкозо-6-фосфатаза; печеночная фосфорилаза; пируваткарбоксилаза; фосфоенолпируваткарбоксилаза; фруктозо-1,6-дифосфатазы; гликогенсинтетазы).
3. Недостаточность субстрата (кетозная гипогликемия у детей; тяжелое голодание, истощение мышечной ткани; поздние сроки беременности).
4. Приобретенные болезни печени (застой в печени вследствие застойной правосердечной недостаточности; тяжелый гепатит, цирроз; уремия; вероятно, много других механизмов).
5. Фармакологические средства (алкоголь на фоне голодания; пропранолол; салицилаты).

Б. Состояния, приводящие в основном к чрезмерной утилизации глюкозы

1. Гиперинсулинизм (инсулома; экзогенный инсулин, препараты сульфонилмочевины; иммунные заболевания с образованием антител к инсулину; хинин при трехдневной молниеносной малярии; эндотоксический шок).
2. Адекватный уровень инсулина (внепанкреатические опухоли; системная недостаточность карнитина - невозможность окисления липидов в тканях, они "тянут" на себя всю глюкозу; недостаточность ферментов окисления жиров; кахексия с истощением жировой ткани - обычно при запущенных стадиях рака).


Внепанкреатические опухоли - солидные внепанкреатические опухоли мезотелиального происхождения (в том числе различные фибромы и саркомы), гепатомы, рак ЖКТ и надпочечников. Механизм гипогликемии в этих случаях неясен, хотя известно, что иногда процесс может быть связан с высоким уровнем инсулиноподобного фактора роста ( "неподавленная инсулиноподобная активность").

Внепанкреатические опухоли - солидные внепанкреатические опухоли мезотелиального происхождения (в том числе различные фибромы и саркомы), гепатомы, рак ЖКТ и надпочечников. Механизм гипогликемии в этих случаях неясен, хотя иногда может играть роль высокий уровень инсулиноподобного фактора роста ("неподавленная инсулиноподобная активность").

К опухолям, не содержащим β-клетки, но вызывающим гипогликемию относят:

1. Большие мезенхимальные опухоли (около 50%)
- мезотелиома;
- фибросаркома;
- нейрофиброма;
- нейрофибросаркома;
- веретеноклеточная саркома;
- лейомиосаркома;
- рабдомиосаркома.

2. Гепатоцеллюлярный рак (около 25%)
- рак надпочечников (5-10%);
- опухоли ЖКТ (5-10%);
- лимфомы (5-10%);
- другие опухоли (редко);
- опухоли почек;

3. Злокачественные новообразования легких
- рак легких;
- карциноид бронхов.

Также следует отметить, что гипогликемические состояния вследствие опухоли, происходящей из β-клеток поджелудочной железы, являются одним из компонентов синдрома Вермера (тип I множественной эндокринной неоплазии). Вместе с инсуломой этот синдромокомплекс обусловливает гиперпаратиреоз, опухоли аденогипофиза (чаще - гормональнонеактивные), опухоли надпочечников и щитовидной железы.

Диагностические пробы:
- нагрузка тольбутамидом (1,0 мл внутривенно);
- нагрузка лейцином (200 мг/кг массы тела перорально или внутривенно).

У больных с инсулинпродуцирующей опухолью отмечаются высокий подъем уровня иммунореактивного инсулина в крови и более сильное снижение глюкозы в крови.

Тест с подавлением С-пептида: в течение часа больному вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. К концу исследования, если уровень глюкозы в плазме опускается до 40 мг% (2,2 ммоль/л) или ниже, концентрация С-пептида в плазме должна быть меньше 1,2 нг/мл. Стоит также определять реакцию контринсулярных гормонов через 30 мин. после достижения минимального уровня глюкозы в плазме.

Секреция инсулина поджелудочной железой в норме прекращается, когда концентрация глюкозы падает ниже 90 мг% (5 ммоль/л). Когда уровень глюкозы в плазме падает ниже 80 мг% (4,4 ммоль/л), содержание инсулина в ней обычно достигает нижнего предела чувствительности метода определения. Поэтому любую концентрацию инсулина, превышающую 5-6 мкЕД/мл, нужно считать подозрительной, если уровень глюкозы в плазме у мужчин оказывается ниже 50 мг% (2,77 ммоль/л), а у женщин - ниже 45 мг% (2,5 ммоль/л).

Самой доступной диагностической пробой для исключения или подтверждения инсулинпродуцирующей опухоли является проба с голоданием. Если нет гипогликемии после 72-часового голодания, диагноз инсулома - сомнительный, хотя в редких случаях она проявляется лишь гипогликемией после приема пищи.

Инструментальные методы, применяемые при попытке визуализировать опухоль после подтверждения наличия гипогликемии, не всегда позволяют обнаружить опухоль до момента оперативного вмешательства.

В случае визуализации опухоли с помощью ангиографии (подвздошная или брыжеечная артерии), опухоль может быть обнаружена в таких вариантах:

- артериальная фаза опухоли - гипертрофированная артерия, питающая опухоль и тонкая сеть сосудов в области очага поражения;
- капиллярная фаза - локальное скопление контрастного вещества (симптом опухолевого пятна) в области опухоли (оказывается чаще других);
- венозная фаза - вена, которая дренирует опухоль.

Диагностическая ценность различных методов:

90% - интраоперационная пальпация поджелудочной железы;
80% - интраоперационное УЗИ поджелудочной железы;
70% - селективная катетеризация панкреатической вены с определением содержания инсулина в пробах крови;
60% - УЗИ поджелудочной железы;
60% - ангиография;
60% - компьютерная томография.

Компьютерная томография выявляет инсулому в 50-60% случаев вследствие того, что по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей инсулома может не отличаться от нормальной ткани поджелудочной железы.

Продолжение читайте в завершающей тертьей части.

Автор: А.Г.Пхакадзе

Источник: «100 избранных лекций по эндокринологии/ Под ред. Ю. И. Караченцева, А. В. Казакова, Н. А. Ильиной.

Список литературы находится в редакции.